植牙前，醫師評估牙床骨量或骨質不佳，暫緩植牙、改為先補骨粉並置入鈦金屬網鞏固根基——這樣的臨場調整，在牙科診療中並不少見。但如果病患術後劇痛難耐、傷口感染，甚至經診斷出骨壞死與纖維化，這樣的結果究竟是醫師違反說明義務、處置失當，還是手術本身無法完全避免的容許風險？臺灣高等法院高雄分院 115 年度醫上易字第 1 號民事判決，正是圍繞這個問題展開，而它的歷審結果，也剛好示範了醫療訴訟中最容易被誤解的一環：不好的結果，不等於法律上的過失。
案情事實
本案中病患於 107 年 8 月 4 日至診所初診評估時，醫師已開立費用明細表，載明植牙 3 支、單顆假牙與補骨費用 5 萬元，總計 23 萬元，病患簽名確認。同月 24 日，病患繳交 7 萬 5,000 元並簽署植牙治療說明書與同意書，同意書中明載治療步驟包含「放置骨粉或施行骨移植手術」,並設有「對不可預期狀況之同意」條款，同意醫師依口腔狀況變化調整治療計畫。同日即進行第一次拔牙及補骨粉手術。
108 年 7 月 26 日，病患預計植牙,再次簽署相同內容的同意書。手術中醫師評估骨量與骨質條件仍不佳,無法直接植入牙根，改為執行補骨粉及置入鈦金屬網,並於術後告知病患當日處置狀況。病患術後表示劇痛,醫師給予肌肉放鬆及乾針治療緩解。同年 8、9 月間，病患轉至醫學中心就診，發現上顎牙齦腫脹、鈦網外露,懷疑感染,經清創手術移除鈦網與補骨材料後,病理報告證實為骨壞死與纖維化。病患因此依侵權行為及不完全給付,請求賠償 287 萬 5,250 元。
屏東地院一審認定醫師擅自變更手術、未重新告知,侵害病患醫療自主權,且術後處置消極,判賠 81 萬 3,400 元。案件上訴後,高雄高分院卻做出完全相反的認定,廢棄原判決不利醫師部分,改判病患敗訴。同一份病歷與鑑定意見,兩審為何得出相反結論?
一審與二審法院的立場
| 爭訟焦點 | 一審（屏東地院） | 二審（高雄高分院） |
|---|---|---|
| 訴訟結果 | 判賠 81 萬 3,400 元 | 廢棄改判,病患全部敗訴 |
| 說明義務 | 認定醫師術中擅自變更療程,未重新告知,侵害自主權 | 認定補骨屬植牙常規一環,術前已概括授權,術後有告知,未違反說明義務 |
| 醫療過失 | 認定術後控制感染消極失當 | 認定安置鈦網符合醫療常規,感染率屬容許風險,不能以結果逆推過失 |
| 舉證責任 | 減輕病患舉證責任後,逕認過失與因果關係成立 | 強調減輕舉證責任不免除證明度,診斷證明僅能證明感染結果,未達過失證明度 |
二審翻案的四個關鍵
第一,二審並未將改為補骨、置入鈦網視為擅自變更手術,而是依台北慈濟醫院的鑑定意見,認定在較嚴重的齒槽骨缺損下,牙醫師於補骨手術當下同時安置鈦金屬網撐住補骨位置以利新骨生長,屬於醫療常規做法,而非獨立於植牙之外的另一項決定。
第二,二審對說明義務的範圍做出較嚴謹的界定。法院引用最高法院 109 年度台上字第 2795 號判決意旨,指出說明義務應以醫療常規可得預見者為限,不能要求醫師負擔漫無邊際的概括說明義務。術中才發現的骨量不足屬於不可預期狀況,而病患早在術前即簽署載有「對不可預期狀況調整計畫」的同意書,並已知悉補骨費用,醫師術後也隨即說明當日處置,因此並未違反說明義務。
第三,法院嚴格區分了併發症與醫療過失。依醫審會鑑定,骨粉與鈦網補骨後嚴重感染率約 4.8%、輕微感染率約 10%,成因涉及體質、術後照護等多重因素,不能單憑術後發生感染,就反推醫師處置存在過失。法院並引用最高法院 112 年度台上字第 31 號判決意旨,強調醫療行為本具高度不確定性,不能僅因結果不如預期或發生併發症,即論斷違反注意義務。
第四,二審回到舉證責任的基本原則。減輕舉證責任並不代表舉證責任整個轉嫁給醫師;病患提出的診斷書與病理報告,充其量只能證明感染確實發生,卻無法證明醫師的處置「違反了醫療常規」——而後者才是過失認定真正要跨過的門檻。至於術後以乾針及肌肉放鬆緩解疼痛,兩造鑑定機構均認定屬無害處置,縱使止痛效果有限,也與病患所受感染及神經麻痛傷害無相當因果關係。
對醫病各自的實務意義
對正在考慮提告的病患而言,這起案件提醒了一件容易被忽略的事:醫療糾紛訴訟真正的戰場,往往不在於結果有多嚴重,而在於能否具體指出醫師的處置哪裡偏離了醫療常規。若醫審會與醫學中心的鑑定意見都認定處置合乎常規,即便對治療結果不滿,訴訟上要翻盤的難度會相當高。因此在正式提告前,盡可能取得完整病歷、與律師討論釐清鑑定意見可能的走向;若術前對治療方式有特別堅持(例如寧可不植牙也不接受補骨),也應在簽署同意書時明確要求載明於病歷特約中。
對診所與醫師而言,這起案件示範了風險管理的正確方向:
完整保留治療說明書、同意書與費用明細,尤其是同意書中若包含對不可預期狀況調整治療計畫的概括授權條款,往往能在爭訟中成為關鍵防線。術中出現臨時變更時,應在術後第一時間向病患說明並詳實記載於病歷;面對病患術後異常疼痛,除給予緩解處置外,也應建立追蹤機制,懷疑感染徵兆時及早給予衛教或建議轉診,以降低糾紛擴大的可能。
綜合以上，醫療糾紛案件橫跨醫學專業判斷與法律舉證,歷審見解出現重大歧異的情形並不罕見,畢竟即便是醫療訴訟的審理法官，也不可能有專業的醫學知識，案件結果判斷還是得仰賴鑑定意見，而鑑定意見如何設計、鑑定機關如何安排，則是律師能介入與用心著墨的地方。反之，一但鑑定結果不如預期，事後要再透過法律上主張去逆轉案件情事，都會顯得相當困難與侷限。
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